El reto de la adherencia al tratamiento cuando se vive con Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT 2)

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003) desde hace varias décadas considera a la adherencia terapéutica como “el comportamiento de una persona, en términos de tomar medicamentos, seguir dietas y ejecutar cambios en su estilo de vida acorde a las recomendaciones del personal sanitario”. Abordar el tema de la adherencia terapéutica en Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT 2) es complejo, ya que como muestran algunos estudios no hay consenso en su definición y aun cuando se logra conceptualizar se identifica que ésta es baja en los pacientes (López, et al., 2012; González et al., 2014). Lo anterior se demuestra desde hace dos décadas en el estudio CODE-2 (por sus siglas en inglés, Costo de la Diabetes tipo 2 en Europa), donde Mata et al. (2002), informan que en Europa sólo 28% de los pacientes que viven con DMT 2 logran un buen control glucémico. En España más recientemente, Orozco (2016) ha encontrado que entre el 30% y el 51% de pacientes que toman antidiabéticos orales muestran una baja adherencia; y cerca del 25% de pacientes que usan insulina no se adhieren al tratamiento. En México no hay datos concluyentes, sin embargo la OMS (2003) identificó hace varias décadas que en los países en vías de desarrollo alrededor del 50% de los pacientes no se adhieren al tratamiento.

De este modo, el gasto para la salud pública al tratar a los pacientes con DMT 2 es en promedio, 1.5 veces mayor que el gasto de atención de salud per cápita, lo que representa un excedente carga-costo de 66% sobre la población en general. Además, el costo aumenta entre 2 y 3.5 veces una vez que los pacientes presentan complicaciones micro y macrovasculares, las cuales son prevenibles mediante hábitos saludables. En cuanto a los costos por hospitalización, que incluyen el tratamiento de las complicaciones a largo plazo, como la cardiopatía, representan entre 30 y 65% de los costos globales de la enfermedad; es decir, la mayor proporción de los costos (Mata et al., 2002).

Estas cifras representan el costo para los servicios sanitarios y la magnitud del problema, por lo que ahora se considerarán las cargas personales para el paciente y su familia. Así se estará en condiciones de revisar brevemente cómo mejorar la adherencia terapéutica y actualidades en el tratamiento según la OMS para dar pasos orientados a un tratamiento exitoso.

Para entender la carga en el paciente y familiares, considera que estás en un consultorio médico. Después de meses sintiéndote enfermo (ves borroso, estas fatigado, tienes mucha hambre y sed, orinas mucho y has perdido el interés en el sexo), has acudido a realizarte estudios de salud completos, y hoy te entregarán tus resultados. El médico te dice: “…Tus niveles de glucosa están fuera de rango y tienes diabetes”… “A partir de ahora tienes que tomar medicamento, cambiar tu alimentación, debes hacer ejercicio y deberás empezar a monitorear tu glucosa capilar con ´un piquetito´ en el dedo todos los días”… El médico continúa, y te explica que, de no hacer lo que te indica, te enfrentarás a un deterioro importante en tu calidad de vida, invalidez o muerte debido a que puedes tener neuropatía diabética, pérdida de visión y/o de piezas dentales u otras enfermedades y complicaciones como amputación de pies y/o piernas.

¿Cómo te sentirías?

¿Puedes imaginar el impacto del diagnóstico en tu calidad de vida?

Emocionalmente puede ser que te sientas asustado, triste, enojado, preocupado y/o abrumado; socialmente puede ser que te preguntes cómo afectará tu vida cotidiana (tu vida en pareja, con la familia y/o amigos, y/o en el trabajo); económicamente tendrás que designar dinero del gasto familiar para la compra de medicamentos, un glucómetro, tiras reactivas y lancetas para medir diariamente el nivel de tu glucosa (desde ahora y por siempre).

En general, este diagnóstico se convierte en una nueva condición para toda la vida, que plantea retos para cuidar tu salud a partir de ahora. Es decir, tendrás que resolver cómo harás para comer saludablemente dentro y fuera de casa, organizar o conseguir recursos para la compra de medicinas; realizar ejercicio; y mantener o mejorar tu estado de ánimo para seguir con tu vida social.

Tu familia está igualmente desconcertada y a pesar de tener buena intención, suele mostrarse renuente para mejorar su estilo de vida y tiende a minimizar el problema sugiriendo que: “no pasa nada con un vasito de bebida azucarada o con una comida alta en carbohidratos”. Puede mostrarse irritable y no comprender por qué deberían cambiar su estilo de vida (alimentación y hacer ejercicio) si el enfermo eres tú. Así mismo se muestran renuentes a comprender la importancia de movilizar los recursos económicos familiares para el control de tu enfermedad.

Ante este complejo panorama, la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD, 2019), sugiere que la atención multidisciplinaria al paciente que vive con DMT 2 y su familia, se apegue a los pilares de tratamiento, constituidos por el ámbito farmacológico y de la psicoeducación. Ésta última, implica un amplio espectro de acciones, como capacitarse en el manejo de la diabetes con información verídica sobre la enfermedad, aprender estrategias de autocuidado como automonitoreo glucémico, cuidado de pies, salud oral, la modificación del estilo de vida, mejorar la nutrición y realizar actividad física. En general, se pretende lograr una participación activa de la persona y su familia en el control de la diabetes (Reynoso et al., 2004). Hasta aquí queda clara la participación multidisciplinaria del médico, enfermera, nutriólogo, educador en diabetes, pero, ¿cómo lograr la adherencia al tratamiento de pacientes y familiares? ¿Cómo lograr el cambio del comportamiento?

La propuesta de la ALAD suma grandes esfuerzos para mejorar la calidad de vida de los pacientes y su familia. Sin embargo, debe subrayarse que todavía no se ha incorporado la labor del psicólogo, es decir, aún queda soslayada la importancia de los aspectos comportamentales y las aportaciones de la Psicología de la Salud para mejorar la adherencia terapéutica. Término que implica mucho más que sólo “cumplir” las instrucciones del personal sanitario. Esto es, como se mencionó, la OMS desde 2003 considera a la adherencia terapéutica como “el comportamiento de una persona, en términos de tomar medicamentos, seguir dietas y ejecutar cambios en su estilo de vida acorde a las recomendaciones del personal sanitario”. Ahora más que nunca se pone de manifiesto la importancia de la conducta, lo cual abre la pauta al trabajo del psicólogo quien tiene las herramientas para apoyar al paciente.

Así mismo, se tienen evidencias científicas de la efectividad de diferentes intervenciones psicológicas que pueden ayudar al paciente con DMT 2 para facilitar el cambio cognitivo, conductual y controlar sus emociones, tales como manejo de la ansiedad y la depresión, entrenamiento en relajación progresiva, psicoeducación sobre la enfermedad, entrenamiento conductual, retroalimentación biológica, estilo de afrontamiento, terapia individual y acompañamiento mediante dispositivos inteligentes. Estas intervenciones han mostrado contribuir a la disminución de los valores de hemoglobina glicosilada, además de una considerable mejoría en el estilo de vida y aspectos emocionales de los pacientes (González-Burboa et al., 2019).

En este sentido, las 5 claves para mejorar la adherencia del paciente se resumen en:

Promover la empatía de la familia y el personal multidisciplinario de la salud con el paciente.
Educar en diabetes al paciente y a su entorno (familia, escuela, trabajo, comunidad, etc.).
Promover el acceso del paciente y su familia a la atención multidisciplinaria incluyendo al psicólogo para facilitar el manejo emocional y el cambio conductual.
Mejorar la comunicación del paciente y su familia con el equipo multidisciplinario de salud.
Generar que el paciente y su familia se conviertan en promotores del cambio a estilos de vida más saludables.

Finalmente, la más reciente actualización de la American Diabetes Association (ADA), añade a lo anterior, que se deben orientar las intervenciones considerando primordialmente las comorbilidades, promoviendo en todas las personas pruebas de detección de prediabetes y diabetes a partir de los 35 años. Así, también recomienda la implementación de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) para el cuidado de la salud en pacientes y cuidadores, promoviendo la telesalud e inicio temprano a la tecnología, lo que plantea la necesidad imperante de apoyo familiar y comunitario, que redituará en sociedades más informadas y con mejores posibilidades de prevención como muestra Díaz (2022).

Referencias
Díaz, D. (2022). Los últimos Estándares Anuales de Atención de la ADA incluyen cambios en la detección de diabetes, la terapia de primera línea, el embarazo y la tecnología. Comunicado de Prensa. Asociación Americana de Diabetes (ADA). https://diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/los-ultimos-estandares-anuales-de-atencion-de-la-ada.
González, C., Font, B., Lahoz, R., Llauradó, G. y Gambús, G. (2014). Inercia clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no insulinizados en tratamiento con hipoglucemiantes orales. Estudio INERCIA. Medicina Clínica, 142(11), 478 – 484. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-inercia-clinica-pacientes-con-diabetes-S0025775313002182
González-Burboa, A., Acevedo, C., Vera-Calzaretta, A., Villaseca-Silva, P., Müller-Ortiz, H., Páez, D., Pedreros, C., Mealberquilla, A. y Otero, A. (2019). ¿Son efectivas las intervenciones psicológicas para mejorar el control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en adultos?: una revisión sistemática y metaanálisis. Revista médica de Chile, 147(11), 1423-1436. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019001101423.
López-Simarro, F., Brotons, C., Moral, I., Cols-Sagarra, C., Selva, A., Aguado-Jodar, A., y Miravet-Jiménez, S. (2012). Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria [Inertia and treatment compliance in patients with type 2 diabetes in primary care]. Medicina Clinica, 138(9), 377–384. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2011.07.023.
Mata, M., Antoñanzas, F., Tafalla, M. y Sanz, P. (2002). El coste de la diabetes tipo 2 en España: El estudio CODE-2. Gaceta Sanitaria, 16(6), 511-520. https://www.gacetasanitaria.org/es-el-coste-diabetes-tipo-2-articulo-S0213911102719730.
Organización Mundial de la Salud. (2003). Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1
Reynoso, L., Álvarez, M. y Seligson, I. Manual Para Conocer la Diabetes. Facultad de Psicología UNAM.